附件3

鹤山市户籍小学毕业生升学申请表(三)

（在鹤山市外就读的本市户籍小学毕业生填报）

姓名
性别
相片

(一寸近照)
民族
出生年月	年 月
全国统一学籍号
身份证号码
现住址
户籍所在地	省 市 镇（街道）	户口类型(√)	城镇（ ）

农村（ ）
申请升读初中
监护人姓名	关系	工作单位	联系电话
家长确认意见	本人及学生确认填报的信息真实无误，一经确认不再修改，并作为学生学籍升学投档的依据。

如果户籍地所在镇（街）的初中学位不足，由户籍地所在镇（街）的初中提出申请和解决方案报教育局审批后统筹安排。本人及学生 （是/否）服从安排。选择是，则必须服从分配安排；选择否，则由小学毕业生家长自行联系初中入读，教育局不再安排。

如是沙坪户籍要求升读鹤山实验中学、沙坪中学或鹤山一中附属中学的，沙坪街道将采取统一电脑随机派位的方式确定其最终入读学校。

家长（监护人）签名： 年 月 日
毕业小学意见	接收初中意见
本校已核实该毕业生信息，如实反映学生的学籍信息。

（学校盖章）

经办人：

年 月 日	本校已核实该毕业生入学资格，在全国学籍系统中已查核学生学籍信息。

入学方式： （电脑派位/政策照顾/对口直升等）

（同意/不同意）接收。

（学校盖章）

经办人： 年 月 日
注：1.本申请表由接收初中存档备查。

2.在鹤山市外就读的鹤山户籍小学毕业生在5月10日前填妥本申请表，连同相关资料送居住所在地的初中学校（申请升读鹤山实验中学、沙坪中学或鹤山一中附属中学的小学毕业生，将资料交到沙坪街道中心小学）。

3.各种材料附后。