解讀文本：2026年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)
圖解：2026年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)
各縣（市、區(qū)）人民政府，市各有關(guān)單位：
為貫徹落實(shí)國(guó)家、省有關(guān)文件精神和醫(yī)保待遇清單制度，根據(jù)《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（江府辦〔2023〕12號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)公布2026年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)，自2026年1月1日起實(shí)施，有效期至2026年12月31日。具體見附件《2026年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)》。國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。
附件：2026年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)
江門市醫(yī)療保障局 江門市財(cái)政局
江門市衛(wèi)生健康局
2025年12月26日
附件
2026年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)
一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）職工醫(yī)保住院待遇
注：
1.職工醫(yī)保參保人享受住院待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；享受大病保險(xiǎn)待遇，由職工大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。其中，大病保險(xiǎn)按年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分段。
2.在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
3.享受退休職工醫(yī)保待遇人員，住院統(tǒng)籌在上述起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元，相應(yīng)支付比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。
4.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。
5.參保人異地就醫(yī)、急診搶救等情形按國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6.按床日付費(fèi)特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間在90天以上的，按90天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每?jī)蓚€(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）職工醫(yī)保普通門診待遇
注：
1.職工醫(yī)保參保人在選定一家一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（若選定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，其建立醫(yī)保結(jié)算關(guān)系的村衛(wèi)生站也視同一并選定）基礎(chǔ)上，可在二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選定一家，享受普通門診待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
2.當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額的，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；年度累計(jì)未達(dá)到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.表中“二級(jí)或三級(jí)”“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”是指參保人經(jīng)一級(jí)及以下選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)（即每次門診轉(zhuǎn)診的有效期為30日，超過有效期需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，方可按轉(zhuǎn)診的基金支付比例享受待遇，下同）在本人選定的二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。
4.表中“非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”是指參保人經(jīng)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。
5.參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，按我市普通門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付，直接計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院年度最高支付限額，政策范圍內(nèi)支付比例按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。將普通門診發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)保障范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額按照我市大病保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）職工醫(yī)保門診特定病種待遇
注：
1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。職工醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
2.職工醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。
3.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。
4.重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病。
5.“取卵術(shù)”等8個(gè)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的門診醫(yī)療費(fèi)用參照門診特定病種待遇予以保障，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度最高支付限額10000元。納入廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的輔助生殖類診療項(xiàng)目如下表：
6.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。
7.參保人異地就醫(yī)、急診搶救等情形按國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（四）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶待遇
（五）生育保險(xiǎn)待遇
生育保險(xiǎn)待遇按《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)）、《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修改部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號(hào)）等規(guī)定執(zhí)行。其中，不能直接結(jié)算的職工生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)具體如下：
單位：元
注：
1.非參保職工個(gè)人原因造成生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，補(bǔ)辦理結(jié)算或者申請(qǐng)零星報(bào)銷按照直接結(jié)算的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
2.未辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)、未按規(guī)定辦理變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或因參保職工個(gè)人原因造成生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，可以向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷（支付標(biāo)準(zhǔn)詳見上表），具體情形如下：
?。?）對(duì)非急診、搶救、轉(zhuǎn)診發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，在相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)與已直接結(jié)算費(fèi)用差額（差額=支付標(biāo)準(zhǔn)-已直接結(jié)算費(fèi)用）幅度內(nèi)進(jìn)行報(bào)銷。申請(qǐng)報(bào)銷金額低于差額的，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷；超過或等于差額的，按差額報(bào)銷；當(dāng)差額低于零時(shí)，直接按零報(bào)銷。
?。?）對(duì)因急診、搶救、轉(zhuǎn)診發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，申請(qǐng)報(bào)銷金額低于相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷；超過或等于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
3.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別統(tǒng)一按基本醫(yī)療保險(xiǎn)核定的級(jí)別確定。
4.表中“4. 4 個(gè)月（含）以上終止妊娠（不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用）”發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用按不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
5.“月數(shù)”的計(jì)算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7 天為一孕周，4 周為一孕月計(jì)算。
6.根據(jù)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行及結(jié)合生育醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況和國(guó)家、省、市有關(guān)政策，將適時(shí)對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）居民醫(yī)保住院待遇
注：
1.居民醫(yī)保參保人享受住院待遇，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付；享受大病保險(xiǎn)待遇，由居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。其中，大病保險(xiǎn)按年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分段。
2.居民醫(yī)保中，返貧致貧人口、最低生活保障對(duì)象大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下降70%，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下降80%，支付比例提高20個(gè)百分點(diǎn)。上述人員大病保險(xiǎn)不設(shè)年度最高支付限額。
3.在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
4.參加居民醫(yī)保的特困人員住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
5.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。
6.參保人異地就醫(yī)、急診搶救等情形按國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
7.按床日付費(fèi)特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間在90天以上的，按90天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每?jī)蓚€(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
8.自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3800元；對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3800元。兩項(xiàng)激勵(lì)額度可累加。連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷
激勵(lì)累計(jì)提高總額不超過我市大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零；斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。
（二）居民醫(yī)保普通門診待遇
注：
1.居民醫(yī)保參保人只可在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（若選定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，其建立醫(yī)保結(jié)算關(guān)系的村衛(wèi)生站也視同一并選定）或我市兒童?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家，享受普通門診待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
2.年度累計(jì)未達(dá)到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.表中“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指參保人經(jīng)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。
4.參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，按我市普通門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付，直接計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院年度最高支付限額，政策范圍內(nèi)支付比例按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。將普通門診發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)保障范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額按照我市大病保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）居民醫(yī)保門診特定病種待遇
注：
1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。居民醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
2.居民醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。
3.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。
4.特困人員居民醫(yī)保參保人門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計(jì)算）。
5.重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。㈦p相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病。
6.“取卵術(shù)”等8個(gè)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的門診醫(yī)療費(fèi)用參照門診特定病種待遇予以保障，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度最高支付限額5000元。納入廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的輔助生殖類診療項(xiàng)目如下表：
7.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。
8.參保人異地就醫(yī)、急診搶救等情形按國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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